Formulaire Bariatrie

Fiche d’informations et antécédents patient

Pour votre sécurité et afin de permettre à nos médecins de formuler le meilleur diagnostic et de vous répondre dans les plus brefs délais de façon claire et précise, nous vous prions de remplir avec exactitude toutes les informations relatives à vos antécédents médicaux et/ou à vos pathologies chroniques (si elles existent).

Nom *

Prénom *

Age *

Courriel *

Téléphone *

Sexe *

Homme
Femme

Poids en Kg *

Taille en Cm *

Tour de taille en Cm *

Ce questionnaire est rempli par : *

Vous-même
Votre médecin traitant
Une autre personne

Précisez :

Date de début de votre l‘obésité ? *

Réponse aux régimes alimentaires *

Aucun effet
Effet yoyo
Prise de poids malgré le régime

Sucre *

Salé *

Repas copieux *

Grignotage *

Alcool *

Liquides sucrés *

Autres

Diabète *

HTA «Hyper Tension Artérielle» *

Insuffisance coronaire *

Maladies endocriniennes *

Maladies articulaires *

Apnée du sommeil *

Maladies respiratoires *

Cancers *

Infertilité *

Maladies psychiatriques *

Autres

Reflux gastro-oesophagien *

Ulcère, cirrhose *

Maladies de Crohn *

Tumeurs *

Autres

Médicamenteuses *

Autres

Liste des interventions

Merci de préciser la Date, Nature , Voie d‘abord, Résultat et Complications

Hérédité: *

Avez-vous souffert ou souffrez-vous d’hypertension artérielle ? *

Avez-vous souffert ou souffrez-vous d’angine de poitrine ? *

Avez -vous fait un infarctus cardiaque ? *

Quand ?

Avez -vous eu des troubles du rythme cardiaque ? *

Avez -vous un pacemaker ? *

Avez -vous eu des phlébites ? *

Avez -vous souffert ou souffrez-vous d’asthme ? *

Avez -vous souffert ou souffrez-vous de bronchite chronique? *

Avez -vous souffert ou souffrez-vous d’emphysème ? *

Avez -vous souffert ou souffrez-vous d’embolie pulmonaire? *

Dormez -vous avec une Cpap pour un Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil ? *

Avez -vous ( eu) un ulcère de l’estomac /du duodénum? *

Avez -vous (eu) une œsophagite? *

Avez -vous (eu) une hernie hiatale? *

Avez -vous eu une hépatite (jaunisse)? *

Si oui, laquelle? *

hépatite A
hépatite B
hépatite C

Avez -vous souffert ou souffrez-vous de diabète ? *

Avez -vous souffert ou souffrez-vous de la thyroïde ? *

Avez -vous souffert ou souffrez-vous de dépression ? *

Avez -vous souffert ou souffrez-vous de migraine? *

Avez -vous souffert ou souffrez-vous d’épilepsie? *

Avez -vous souffert ou souffrez-vous de la maladie de Parkinson? *

Avez -vous souffert ou souffrez-vous de myopathie *

Avez -vous eu un accident vasculaire cérébral ou un traumatisme crânien? *

Si oui, quand ? En avez-vous gardé des séquelles ?

- Avez- vous souffert ou souffrez-vous d’autres maladies ? *

Si oui, lesquelles:

Avez-vous déjà été opéré (e) ? *

Si oui, veuillez détailler vos interventions :

Merci de préciser la date des interventions

Un membre de votre famille a-t-il fait un infarctus myocardique? *

Êtes -vous enceinte ? *

Avez -vous déjà eu une anesthésie ? *

Avez -vous eu des complications pendant l’anesthésie ? *

Lesquelles

Avez -vous eu des complications après l’anesthésie ? *

Lesquelles

Un membre de votre famille a-t-il présenté un problème lors d’une anesthésie ? *

Avez -vous présenté une allergie Au latex? *

Avez -vous présenté une allergie À un aliment ? *

Lequel ?

Avez -vous présenté une allergie À un sparadrap ? *

Lequel ?

Avez -vous présenté une allergie À un produit utilisé par le dentiste ? *

Avez -vous présenté une allergie À un produit utilisé lors d’un examen radiologique ? *

Avez -vous présenté une allergie Aux acariens / pollens / moisissures / animaux ? *

Avez -vous présenté une allergie à autre chose? *

Autre manifestation

Éprouvez-vous parfois une gêne ou une douleur dans la poitrine, le bras ou la mâchoire lors d’un effort ? *

Éprouvez-vous parfois une gêne ou une douleur dans la poitrine, le bras ou la mâchoire au repos ? *

Pouvez-vous monter facilement une volée d’escaliers sans vous arrêter pour un problème de souffle? *

Savez-vous nettoyer le sol de votre maison ? *

Si vous avez un jardin, jardinez-vous ? *

Bricolez-vous ? *

Quel sport pratiquez-vous ?

(NB : golf, tennis, foot, natation, danse: >4METs)

Avez-vous des palpitations cardiaques lors d’un effort ? *

Avez-vous des palpitations cardiaques au repos ? *

Êtes-vous facilement essoufflé(e) lors d’un effort physique léger ? *

Êtes-vous facilement essoufflé(e) au repos ? *

Faites-vous des syncopes (perte de connaissance)? *

Fumez-vous ? *

Si oui, combien de cigarettes ou de tabac par jour?

Si vous êtes intéressé (e) par une consultation de tabacologie pour vous aider à arrêter de fumer, n’hésitez à former le 83 38 42/081, nos collègues vous donneront un RV dans les meilleurs délais.

Avez-vous du « brûlant »? *

Quel est votre poids habituel ? *

Avez-vous perdu du poids ? *

Cette perte de poids était-elle volontaire ? *

combien de kilos avez-vous perdus ? en combien de temps ?

Avez-vous modifié votre alimentation durant cette dernière semaine? *

Diminution du nombre de repas *

Diminution de la quantité d'aliments prise à chaque repas *

Pour les patients souffrant de la thyroïde : quelle est la date de votre dernier contrôle?

Ronflez-vous bruyamment, plusieurs fois par semaine, en l’absence de toute consommation d’alcool ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

- Les ronflements sont-ils entrecoupés d’apnées avec reprise respiratoire bruyante ? *

Oui
Non
Je ne sais pas

Vous réveillez-vous en sursaut plusieurs fois par semaine avec l’impression d’étouffer ? *

Estimez-vous votre sommeil réparateur ? *

(pour autant avoir dormi dans de bonnes conditions: qualité/quantité)

Quel est le risque de vous assoupir ou de vous endormir assis en train de lire *

Assis inactif dans un lieu public *

Assis tranquillement après un repas sans alcool *

Assis en regardant la TV *

Assis en parlant à quelqu’un *

En voiture comme passager durant un trajet d’une heure *

En voiture comme conducteur à l’arrêt dans le trafic *

Couché l’après-midi lorsque les circonstances le permettent *

Avez-vous saigné longtemps après une morsure de langue, de lèvre ou de joue ? *

Avez-vous eu des saignements prolongés après une extraction dentaire? *

L’hémorragie a-t-elle recommencé après 24h, nécessitant une consultation pour traitement dentaire ou médical ? *

Avez-vous eu des saignements prolongés après des opérations mineures telles qu’adénoïdectomie, amygdalectomie, appendicectomie, circoncision, suture de plaie ? *

Les incidents précédents se sont-ils produits chez des parents ou des hommes du côté maternel ? *

Faites-vous facilement des ecchymoses (bleus) sans cause apparente ? *

Avez-vous déjà consulté un médecin pour arrêter un saignement de nez ? *

Avez-vous subi un tamponnement dans le nez par l’ORL? *

Consommez-vous régulièrement des boissons alcoolisées? *

Supportez-vous les anti-inflammatoires? *

Si oui, lesquelles et combien par jour?

Si non, pourquoi?

Avez-vous déjà présenté des allergies ou intolérances à certains médicaments? *

Médicament(s) provoquant l‘allergie/intolérance:

Décrivez la réaction :

Comprimés et/ou gélules? *

Spray Nasal? *

Injection ? *

Inhalateur, puff ou aérosol? *

Patch (collé sur la peau)? *

Crème ou gel? *

Liquide ou sirop? *

Suppositoire (voie rectale) ou ovule (voie vaginale)? *

Gouttes? *

Préparation magistrale (réalisée par le pharmacien d‘officine)? *

Echantillon fourni par votre médecin? *

LE SYSTÈME NERVEUX (sommeil, anxiété, dépression, épilepsie, maladie d’Alzheimer ou de Parkinson, etc.) ? *

LA DIGESTION (acidité estomac, nausées, vomissements, constipation, diarrhée, etc.) ? *

LA RESPIRATION: NEZ BOUCHE GORGE POUMONS (asthme, bronchite, toux, rhume, etc.) ? *

LE CŒUR (hypertension, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, etc.)? *

LA CIRCULATION DU SANG(pex : Sintrom ® , Fraxiparine® , Clexane®, Pradaxa®, Xarelto®, etc.) *

CONTRE LA DOULEUR ET/OU LA FIÈVRE (pex: Aspirine®, Dafalgan®, Contramal® , codéine, morphine, etc.) ? *

LE DIABÈTE OU LE CHOLESTÉROL ? *

LES OS, LES MUSCLES OU LES ARTICULATIONS (rhumatisme, ostéoporose, arthrite, goutte, etc.) ? *

À BASE D’HORMONES (thyroïde, pilule contraceptive, ménopause, etc.) ? *

À BASE DE GLUCOCORTICOÏDES (pex: Medrol® , Hydrocortisone ® , etc.)? *

LA PEAU (psoriasis, acné, eczéma, verrue, herpès, zona, etc.)? *

LES REINS, LA VESSIE, LES ORGANES GÉNITAUX (incontinence, impuissance, fécondation, etc.) ? *

LES YEUX OU LES OREILLES ? *

L’ALLERGIE ? *

CONTRE LE CANCER ? *

CONTRE LE REJET D’ORGANE ? *

UNE CARENCE (vitamines, minéraux, toniques, complément alimentaire, etc.)? *

Durant ces 3 derniers mois: Avez-vous pris des médicaments contre l‘infection? *

Ajouter des médications *

Oui
Non, aucune médication

Type

R si Régulièrement ou B si au Besoin

Nom / forme du médicament / Dosage

Exemple : Ledertrexate/ comprimé/ 2.5mg

Fréquences

Matin/ midi/ après-midi /soir / coucher ou Fréquence particulière prise par rapport aux repas

Ajouter un médicament *

Type

R si Régulièrement ou B si au Besoin

Nom / forme du médicament / Dosage

Exemple : Ledertrexate/ comprimé/ 2.5mg

Fréquences:

Matin/ midi/ après-midi /soir / coucher ou Fréquence particulière prise par rapport aux repas

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